摘要
随着公共卫生环境恶变和人口老龄化速度的加快，我国慢性病人数快速上升。慢性阻塞性肺疾病是老年慢性病中的高频疾病，其治疗和康复需要经历一个极为漫长的阶段，并且对于出院后的有效的健康管理具有很强的依赖性。延续性护理理念的提出保障了COPD患者治疗的长期性、全程性需要。因此，延续性护理对于慢性阻塞性肺疾病的作用不言而喻。本文主要对COPD延续性护理概念及解析、发展现状、途径及模式、有待改善的问题，未来的发展趋势与展望等方面进行综述，目的为探讨符合我国基本国情的慢性阻塞性肺疾病延续性护理提供证据支持，为其他慢性疾病的延续性护理提供参考。
关键词：延续性护理；慢性阻塞性肺疾病；护理；慢性疾病；综述
Abstract
With the evil change of public health environment and the acceleration of population aging speed, the number of chronic diseases in China is rising rapidly. Chronic obstructive pulmonary disease is a high frequency disease in chronic diseases of the elderly, Its treatment and rehabilitation need to go through a very long stage, and has a strong dependence on effective health management after discharge. The concept of continuous nursing ensures the long-term and whole-process needs of the treatment of COPD patients. Therefore, the role of continuity of care for chronic obstructive pulmonary disease is self-evident. This paper mainly on the COPD continuity care concept and analysis, development status, ways and mode, to improve, the future development trend and outlook, the purpose to explore the accord with the basic conditions of chronic obstructive pulmonary disease continuity care provide evidence support, provide reference for the continuation of other chronic disease care.
Key words: continuity of care; chronic obstructive pulmonary disease; care; chronic disease; review
前言
慢性阻塞性肺疾病(COPD)是一种以气流受限为特征的慢性肺部炎症性疾病，气流受限且不完全可逆，病情呈进行性发展[1]。COPD是呼吸科室重点防治的疾病，疾病会对肺部组织造成缓慢持续性严重损害，炎性因子得到释放，造成呼吸道狭窄，呼吸肌运动功能降低，患者表现出呼吸阻力增加，长此以往加重病情，影响病人日常生活，对病人心理状态和生活质量造成较大的影响。研究显示[2]我国20岁及以上居民中COPD患病率为8.6%，40岁以上则达到13.7%，在农村人口致死性疾病中位于第一位。目前，COPD在全球十大致死疾病中居第4位，预计未来几年内在全球疾病负担中将位居第3[3]。COPD需要长期并全程的护理干预以维持病情稳定，抑制急性发作，对于首次治疗出院的患者则以减少再次入院率为目标。医护和自护相结合即是慢性疾病个人管理的一种护理方式，疾病人群在经过专业医护人员的的疾病知识指导之后，了解了自我护理的方式，然后能主动对治疗方式、自身行为、生活环境进行自我调适，使自身生活质量、心理状况得以改善，自身遵医行为也得以提升，继而疾病病死率也得到控制[4]。因此，在COPD患者护理中加入慢性疾病延续性护理模式，积极干预COPD，保证COPD患者治疗和护理的延续性和持续性就成为全球关注的重要公共卫生课题。由此可见，延续性护理的影响力愈加突显，对于慢性阻塞性肺疾病的管理更是发挥了着极大的作用。因此，本篇文章主要对慢性阻塞性肺疾病的延续性护理研究进展方面进行阐释，以期为探究与我国国情相契合的慢性阻塞性肺疾病延续性护理参考依据。
1.延续性护理的概念及发展进程
1.1延续性护理的概念
现阶段，国内外对于延续性护理的概念虽然有千篇一律的解释，但对其仍然没有明确的定义和科学准确的评价。在国际上延续性护理被定义为：一系列的护理行为安排,来保证患者在不同的治疗服务场所及同一治疗服务场所之间过渡时能够受到不同水平的延续性与全面性的健康服务安排,以达到预防或者减低病患发生病情恶化的情况。广泛指的是医疗机构回归到病人自己家中,在医院内安排的出院事宜、诊疗服务、病人回到家中或转归社区后的随访与指导[5]都囊括在内。延续性护理应当被看做是医院实施的整体护理中的一个分支以及住院期间的护理延伸服务，住院患者即使在出院后也能得到相同水平的卫生服务保障，能够使出院患者认识到心理、生理、社会环境等因素对疾病造成的影响，进而引导患者自觉的进行自我调适，达到正确运用药物、按期复诊、良好的生活规律等一系列出院计划水平，提升出院患者生存率，降低再住院率[6]。
1.2延续性护理概念解析
1.2.1针对出院患者
患者从医疗机构回归到社区和家庭之后，健康需求无法得到满足时,便会伴随多种并发症的出现，如自理功能缺陷、认知水平减退、情感问题、健康水平下降等不良后果,也伴随了满意指数降低,再住院率增高情况。医护人员通过网络信息工具对出院患者及其家属进行卫生保健知识宣教指导，了解患者的健康状况、自理能力、对疾病的认知、心理状况、家庭社会支持系统等，目的是促进患者健康，达到心理生理上的自我调适，降低再住院率。社会与经济效益均得到实效保证[7]。
1.2.2针对住院患者
患者在住院期间发生同一健康照护场所(同一医院不同科室)的转移时，涉及的相关科室医护人员为确保相互之间对患者有所衔接，能为其提供连续性，协调性的护理服务，需要在了解患者当时阶段病情变化情况的基础上交接好病人饮食习惯、康复锻炼、药物治疗等制定计划，保证患者接受到的是具有个性化的健康指导[8]。制定的目标保证了有效的医疗沟通及后续治疗护理需要，同时也满足了患者的愿望，缩短了住院时间[9]。
1.3延续性护理发展过程
延续性护理理念首先起源于20世纪50年代的美国宾夕法尼亚大学护理学院，在一次研究报告中提出当病人从当前医院或者医疗机构过渡到社区医院或者家庭时，他们所获得的医疗服务也应当得到相应的过渡转移，而且应当是不间断地，同步平行地转移[10]。20世纪70年代，缩短住院病人平均住院日的目标被提出，患者希望在出院后自己能继续接受到医护人员所提供的具有协调性、延续性的的医疗服务，继而保证自己的后期健康恢复[11]。2001年，以Freeman[12]为主的团队率先构建了有6个维度的延续性护理理念模型，提出延续性护理应注重病人自身延续性体验，强调以患者自身角度为出发点。如果要了解患者自身角度的体验感，就需要做到对患者出院病情的延续、跨机构或者团队之间的延续、动态性延续、关系性的延续。这样才能保证患者自我主观感受到对自身疾病的延续性护理。
两年后，Haggerty[12]等在总结借鉴了在Freeman的研究成果之后完善了延续性护理的理念模型，提出患者在不同空间、时间内所接受的医疗服务指导的连续性程度，并且应该与患者个人的健康需求和社会背景相一致，即针对个体的个性化卫生服务和时间上的延续性护理。
Freeman和Haggerty的研究明确了延续性护理定义的特异性，即延续性护理区别于其它医疗系统的关键要素[13](个性化、时间段，区域性)，其逐渐发展的概念模型在延续性护理的研究中得到广泛应用。即使延续性护理的定义尚未形成统一的界定，但中外学者的研究都指明了“紧密、延续、全面”是延续性护理的主要理念。
我国的研究机构较为分散，社区保健资源难以利用充分[14]。在2001年开始，我国在糖尿病患者血糖控制及其他慢性疾病管理方面进行了铺路式的延续性护理护理研究，成效明显，具有很大的参考价值[15]。2011年，国家卫计委办公厅提出开展优质护理服务，延续性护理服务随之加入到课题研究范围之中。国家也提出鼓励医院做出对出院患者的访视和院外健康知识指导，至此，国家对延续性护理服务的重视度被充分体现出来。慢性阻塞性肺疾病病程相对较长，具有反复发作的特点，出院后护理治疗依赖性较高，在此特点下，将延续性护理运用在慢性阻塞性肺疾病患者的临床护理上优势更加显著。延续性护理的实施能让病人及家属更加重视、主动配合疾病的治疗，大大提高了患者的自我效能和治疗依从性[16]。
2.COPD患者延续性护理的实施途径及模式
2.1基于现场的访视和知识讲座
慢性阻塞性肺疾病(COPD)是临床上较为常见的呼吸系统疾病之一，发展具有持续性和不可逆性，后期极易发展成为肺心病和造成呼吸衰竭，但通过持续有效的护理治理干预能够显著改善疾病的预后[17]，进而提升患者的生存质量。信息-动机-行为技巧模型(IMB),是根据病人的个人实际情况，通过医护人员从患者心理、社会等角度进行观察、询问，从而获得有效的信息，并做出相应的护理干预，使患者配合治疗，干预自我行为而达到预防减轻疾病和促进康复的作用[18]。IMB可以实现与患者面对面的现场护理干预，效果更加直接明确。主要内容包括：(1)信息干预，医护人员针对包括病人和家属在内的人员进行入院健康知识宣教，并主动询问收集与疾病相关信息和评估其对疾病认知水平、疾病知识掌握程度，采集存在的护理难点和需要重点关注的问题。然后做出与疾病相关知识、肺康复锻炼、日常生活习惯养成、心理应激调适、药物疗效及不良反应处理等护理问题相对应的护理措施，通过护理人员板书展示、真人示范、知识手册发放等多种形式进行现场的相关信息宣教，并针对患者存在的疾病问题进行解答以及提出有效建议。(2)动机干预，医护人员根据患者个人及社会背景，年龄，文化知识水平等不同心理素质展开访谈，从社会支持动机和患者自身动机两个方面进行护理措施的实施，目的在于增强患者社会支持力度，鼓励患者表达自我感受，加强医患沟通以及帮助患者建立积极正向心理情绪和战胜疾病的信心。(3)行为干预，主动教授指导患者自我护理行为，如肺功能锻炼指导(缩唇呼吸、腹式呼吸)、用药指导(用法用量、药物疗效、不良反应自我处理)、生活干预指导(戒烟戒酒)、情绪调节指导(主动沟通，有效宣泄)。基于IMB模型的护理干预，形成了患者、家庭、医护人员三位一体的治疗服务模式，能够有效改善COPD患者的遵医行为。同时，患者自我康复的动机和信念增强后，患者自我护理能力得以有效改善。健康良好的生活方式也使得患者减少了独立危险因素的不良影响[19]。由此可见，基于现场的访视和知识讲座这一实施途径对于COPD患者护理治疗及预后康复效果极为显著。
2.2基于现代网络化的延续性护理
“互联网+”医疗服务模式：互联网既是现代化发展的动力，也是时代发展的产物，成为了新时代必不可少的应用工具。远程医疗需要运用现代通信网络收集病人信息，同时医护人员也可以通过通信技术向病人进行医疗信息传递。而互联网恰巧作为远程医疗与医疗机构之间的无形桥梁，打破了传统意义上的时间和空间限制，为远程医疗服务的发展提供了极佳条件。国家卫计委中提出了“促进远程医疗服务的可持续和健康发展，优化医疗资源配置，实现高质量医疗资源的下层转移，提高医疗服务能力和标准”[20]，成为了我国开展互联网医疗服务的强大后台政策保障。
2.2.1.“互联网+”医疗模式优势
(1)服务范围广泛；医护人员运用网络通信工具实现对异地患者的病情监测及指导，发展空间巨大。
(2)医疗资源得以合理分配；我国目前医疗资源配置存在区域差异性大的情况，主要表现在发达地区和农村山区地区分配不合理。“互联网+”模式弥补了这一现状，发达地区的医疗资源可以突破地理限制，实现对落后地区的支援。
(3)突破时间和空间的限制；患者病情信息可以通过网络通信实时发送给医护人员，医护人员给与实时指导，互联网医疗服务模式在节约了医疗卫生服务机构的精力和时间的同时也使得患者的经济压力得到减缓，取得双重成效。
2.2.2“互联网+”医疗服务主要形式
社交媒体；社交媒体是能实现信息共享、信息实时发布的网络工具。美国有研究表明[21]，以YouTube作为信息渠道，远程对COPD患者进行行为健康指导(包括药物运用、氧疗、戒烟等)，患者的自我护理能力得到提升，生存质量得到明显改善。在我国，社交媒体主要是通过微信、QQ等社交工具进行患者的健康监测与指导，同样取得了良好效果。郭素梅[22]通过微信平台组建微信延续性护理教育小组，出院患者加入微信健康教育群，由管理人员在群内发布包括呼吸功能锻炼方法、戒烟、家庭氧疗、日常饮食及用药的专业护理指导等。结果表明，微信的延续性护理能有效降低患者疾病不确定感，患者面对出现的疾病问题能采取积极的应对方式，同时加深了慢性阻塞性肺疾病知识，对持续氧疗更加重视，患者能主动参与到自身的疾病管理中。
网络平台；网络平台指以互联网为技术基础的网络服务支持系统。目前所运用的网络平台主要是移动APP和电脑访视系统。此方式能减少医护人员工作量，利于采集数据的统计与整理。李春卫[23]，建立了移动端APP护理干预。通过移动APP向出院患者进行用药指导、健康宣教、答疑解惑、调动患者积极性，进而提高其对后续干预措施的配合度，提升自我效能，改善生存质量。
3.COPD延续性护理亟待完善与改进之处
3.1国内外COPD延续性护理发展对比
国外的延续性护理研究和实践起步相对较早，发达的经济水平和优良的医疗水平为其提供了动力，在此扎实的基础上开展了以护理人员为中心、跨学科团队共同合作的的延续性护理服务，并且取得了包括社会和经济在内的实质性成果。延续性护理模式经宾夕法尼亚大学Mary Naylor的多学科团队研究设计、转化而来[24]。有8个部分包括病人参与、健康照护者参与、复杂药物管理、病人教育、健康照护者教育、病人健康、病人家属的健康、连续的护理服务构建的延续性护理服务框架。实时了解出院病人院外基本情况，并可以及时将病人自身信息反馈给院内医护人员。研究表明APN延续性护理模式能够减少COPD患者入院频率，延长二次入院治疗的时间间隔，降低其再入院率及医疗花费费用，并能提高患者生存质量[25]。
目前我国延续性护理模式限于院前和院后的护理干预。王少玲[26]等在大量文献检索并参照吸收国外研究经验的基础上，在香港与广州进行实地考察，结合两地的临床实践经验、专家意见和患者需要等要素后，于2008年建立了以循证为基础的COPD的4C护理模式，即全面性、合作性、协调性、延续性。由于我国国情情况，跨学科医疗团队合作不够紧密，社区医疗服务水平较低，政策体系保障不明显，延续性护理4C模式的开展遭遇一定程度的阻力。
3.2国内COPD延续性护理发展状况
3.2.1基层社区资源缺乏
我国国情是人口众多、医疗资源有限、医疗保险存在限制、社区卫生服务不足，缺乏对COPD患者长期、规范、全程的管理，对其治疗大多局限在急性期住院期间，而当患者出院后患者常呈“无人管”的真空状态[27]。基层医疗的缺位往往造成医疗机构仅仅注重针对个体患者的治疗，而很少考虑从疾病群体上去强化对COPD的管理。因此，要解决这两个问题就需要强有力的社区卫生服务中心医疗水平保障和农村基层医疗保障。
3.2.2延续性护理多学科团队力量薄弱
延续性护理团队多有护理人员参与组建，缺少临床、康复等医生的参与，护理人员在处理自身繁杂护理工作之后往往也表现得心有余而力不足，文化程度也表现得参差不齐，缺乏专科性。面对此现状，国家应鼓励提倡组建医生，护士，社会工作者，等其他临床从业人员共同参与组建具有延续性护理实践能力的跨学科团队。同时，推动专科护理的进一步发展，努力培养高级实践护士，使之在延续性护理方向承担主流骨干责任，进而提升延续性护理整体服务质量，突破延续性护理发展局限。
3.2.3法律法规政策体系不健全
医院和社区双向转诊过程中出现诊疗服务水平不一致，导致卫生服务机构功能冲突，进而出现单向转诊或者回转不畅的问题[28]。缺乏经济补偿机制，收费标准不够明确，监管不够严格，导致患者对基层社区卫生服务机构缺失信心，对延续性护理产生质疑。建议行政部门出台延续性护理发展政策，提高基层医疗资源区域配置，促进行程统一明确的权责关系。可增设延续性护理服务岗位，优化提高护理人员资源配置，优化护理人员薪酬待遇，调动护士积极性。
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